Naam

First Name

Last Name

Adres

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Ik maak de totale kosten (zie prijzen) over op rekeningnummer: NL20 INGB 0006 9530 08 t.n.v. Stichting Micro-Care Nepal o.v.v. "Kalender // Ansichtkaart" *

JA